Fiche individuelle de renseignements

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Fiche individuelle de renseignements

Nom de l’enfant (obligatoire)
Sexe (obligatoire)
Adresse où l’enfant est domicilié (obligatoire)
Votre enfant est-il autorisé à rentrer seul (hors maternelle) ? (obligatoire)
Pour les enfants inscrits au Service Jeunesse

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESPONSABLES DE L’ENFANT

Situation familiale des parents (obligatoire)

Responsable 1

Nom du responsable 1 (obligatoire)
Qualité (obligatoire)
Adresse du responsable 1 (si différent de l’enfant)
E-mail responsable (obligatoire)

Responsable 2

Nom du responsable 2
Qualité
Adresse du responsable 2 (si différent de l’enfant)
Souhaitez-vous la dématérialisation pour l’envoi de vos factures ? (obligatoire)

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE FOYER OU VIT L’ENFANT

Foyer où vit l’enfant (obligatoire)

En cas de séparation des parents

je certifie avoir la garde
Conjoint du père ou de la mère-Tuteur-Famille d’Accueil

CAF

Nom et prénom de l’allocataire
Cochez le régime

CONTACT

Nom et prénom contact 1
Personne autorisée à récupérer l’enfant (pour les maternelles la personne doit avoir obligatoirement 15 ans)
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom et prénom contact 2
Personne autorisée à récupérer l’enfant (pour les maternelles la personne doit avoir obligatoirement 15 ans)
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom et prénom contact 3
Personne autorisée à récupérer l’enfant (pour les maternelles la personne doit avoir obligatoirement 15 ans)
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom et prénom contact 4
Personne autorisée à récupérer l’enfant (pour les maternelles la personne doit avoir obligatoirement 15 ans)
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom et prénom contact 5
Personne autorisée à récupérer l’enfant (pour les maternelles la personne doit avoir obligatoirement 15 ans)
Personne à contacter en cas d’urgence
Nom et prénom contact 6
Personne autorisée à récupérer l’enfant (pour les maternelles la personne doit avoir obligatoirement 15 ans)
Personne à contacter en cas d’urgence

AUTORISATION PARENTALE PERISCOLAIRE ET EXTRA SCOLAIRE

Je soussigné(e) :
responsable légal de l’enfant
autorise le responsable de l’accueil collectif de mineurs à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical après consultation d’un médecin, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état du mineur. (obligatoire)

AUTORISATION DE L’UTILISATION DE L’IMAGE

J’autorise les services municipaux de la Ville de Fos-sur-Mer à fixer et reproduire l’image de mon enfant par diffusion et publication des films et/ou photographies, sur tous les supports de communication de la Ville, à savoir : le Mensuel de Fos-sur-Mer, le site internet de la Ville, les réseaux sociaux de la Ville, ainsi que les affiches et les documents de communication imprimés par la Ville. La présente autorisation est valable jusqu’à dénonciation par lettre recommandée avec accusé de réception. (obligatoire)

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT ACCUEILLI

Nom et téléphone du Médecin traitant (obligatoire)

Le mineur présente-t-il des troubles de santé ?

Allergies alimentaires (obligatoire)
Allergies médicamenteuses (obligatoire)
Autres allergies (obligatoire)
Asthme (obligatoire)
Diabète (obligatoire)
Epilepsie (obligatoire)
Autres
Le mineur suit-il un traitement médical régulier ? (obligatoire) Si oui, prendre contact avec le Pôle Accueil ou le service concerné pour la mise en place d’un éventuel PAIM (projet d’accueil individualisé municipal).
Le trouble de la santé implique-t-il une conduite particulière à suivre en cas d’urgence pendant le déroulement de l’accueil de loisirs ou le séjour avec hébergement ? Si oui, PAIM obligatoire à réaliser avant toutes inscriptions.
Autres difficultés et précautions à prendre (suivi spécialisé, handicap moteur, troubles du comportement …)
Si oui, bénéficie-t-il d’une notification MDPH ?
bénéficie-t-il d’une notification AIH ?
bénéficie-t-il d’une notification AVS ?

MENTIONS LEGALES

Le Pôle Accueil Population dispose de moyens informatiques destinés à gérer l’inscription des usagers. Les informations enregistrées sont réservées à l’usage du service concerné et ne peuvent être communiquées. Conformément aux articles 32 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, ainsi qu’au Règlement Général sur la Protection des Données Personnelles (RGPD) du 27 avril 2016, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations le concernant en s’adressant au Pôle Accueil Population. La durée de conservation des données est de 5 ans. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité, d’effacement de celles-ci ou une limitation du traitement. Vous pouvez vous opposer au traitement des données vous concernant et disposez du droit de retirer votre consentement à tout moment en vous adressant au Délégué à la protection des données de la Collectivité à l’adresse suivante : Avenue René Cassin BP5, 13771 Fos-sur-Mer Cedex. Vous avez la possibilité d’introduire une réclamation auprès de la CNIL.
Merci de confirmer les éléments ci-dessous (obligatoire)
Par Monsieur, Madame
Nom (obligatoire)

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