Renseignements complémentaires Maison des jeunes

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Vous allez remplir la fiche d’informations complémentaires du dossier Péri et Extra scolaire :

Renseignements complémentaires Maison des jeunes

Nom de l’enfant (obligatoire)

Pour les enfants inscrits au service Pôle Accueil / Jeunesse :

Votre enfant est-il autorisé à rentrer seul ? (obligatoire)
Nom et Prénom du responsable 1 du foyer actuel : (obligatoire)
Qualité (obligatoire)
Nom et Prénom du responsable 2 du foyer actuel :
Qualité
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE FOYER OU VIT L’ENFANT (obligatoire)
En cas de séparation des parents, je certifie avoir la garde :

En cas de séparation des parents, renseignements du second parent :

Nom du second parent
Qualité
Adresse du second parent

Renseignements médicaux concernant l’enfant

Le mineur présente-t-il des troubles de santé ?

Asthme (obligatoire)
Allergies alimentaires (obligatoire)
Allergies médicamenteuses (obligatoire)
Autres allergies (obligatoire)
Autres troubles de santé (obligatoire)
Le mineur suit-il un traitement médical régulier ? (obligatoire)
En cas de trouble de la santé, existe-t’il une conduite particulière à suivre en cas d’urgence pendant l’accueil de loisirs ou le séjour avec hébergement ? (PAIM) (obligatoire)
Autres difficultés et précautions à prendre (suivi spécialisé, handicap moteur, troubles du comportement …) (obligatoire)
Si oui, bénéficie-t-il d’une notification MDPH :
Si oui, bénéficie-t-il d’une notification AIH :
Si oui, bénéficie-t-il d’une notification AVS :

RGPD

Je soussigné(e) (obligatoire)
Certifie, la véracité de l’ensemble des informations communiquées ci-dessus, m’engage à communiquer toutes modifications en cours d’année au service Pôle Accueil / service Jeunesse et accepte que ces données fassent l’objet d’un traitement. Le Pôle Accueil Population / Service Jeunesse dispose de moyens informatiques destinés à gérer l’inscription des usagers. Les informations enregistrées sont réservées à l’usage du service concerné et ne peuvent être communiquées. Conformément aux articles 32 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, ainsi qu’au Règlement Général sur la Protection des Données Personnelles (RGPD) du 27 avril 2016, toute personne eut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations le concernant en s’adressant au Pôle Accueil Population / Service Jeunesse. La durée de conservation des données est de 5 ans. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité, d’effacement de celles-ci ou une limitation du traitement. Vous pouvez vous opposer au traitement des données vous concernant et disposez du droit de retirer votre consentement à tout moment en vous adressant au Délégué à la protection des données de la Collectivité à l’adresse suivante : Avenue René Cassin BP5, 13771 Fos-sur-Mer Cedex. Vous avez la possibilité d’introduire une réclamation auprès de la CNIL. (obligatoire)