Redistribution aux refusés vacances d’été 2024 – Séjours service animation

Nom de l’enfant (obligatoire)

Nom

Prénom

Date de naissance

Âge au moment de l’activité

Classe (obligatoire)

Maternelle

Primaire

Collège

Merci de cocher l’activité que vous souhaitez pour votre enfant et/ou une autre activité de remplacement (stages, stages sportifs, séjours, centre aéré éventuellement dans un des autres formulaires).

Séjour Animation – Vars les Claux 6 (CP) 12 ans

Vars les Claux 6 (CP) 12 ans – Semaine 1 et 2 – du 8 au 19 juillet

Vars les Claux 6 (CP) 12 ans – Semaine 5 et 6 – du 5 au 16 août

Mini-séjours service Animation

Mézenc – Haute-Loire CM2 Semaine 1 – du 8 au 12 juillet – Spécial CM2

COMPLET – Mézenc – Haute-Loire 6(CP)/12 ans Semaine 2 – du 15 au 19 juillet – Dominante Sport – COMPLET, cochez cette case si vous souhaitez être mis sur liste d’attente

Mézenc – Haute-Loire 4/12 ans Semaine 3 – du 22 au 26 juillet – Dominante Nature

Mézenc – Haute-Loire 4/12 ans Semaine 7 – du 19 au 23 août – Dominante Nature

Bénéficiez-vous d’un comité d’entreprise dont la prise en charge est versée au pôle accueil : (obligatoire)

Oui

Non

Si oui, lequel ?

INFORMATIONS ENFANT

Votre enfant bénéficie-t-il de prise en charge AIH ? (obligatoire)

Oui

Non

Votre enfant bénéficie-t-il d’un PAIM ? (obligatoire)

Oui

Non

Votre enfant porte t-il des lunettes ? (obligatoire)

Oui

Non

Votre enfant porte t-il un appareil dentaire ? (obligatoire)

Oui

Non

Votre enfant sait-il nager ? (obligatoire)

Oui

Non

Informations importantes concernant l’enfant Ex : se lève souvent pendant la nuit, réclame la lumière, maux de tête fréquents …

Rien à signaler

Traitement de fond en cours – Ordonnance obligatoire à fournir

INFORMATIONS PARENTS

Nom du responsable 1 (obligatoire)

Nom

Prénom

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

Nom du responsable 2

Nom

Prénom

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

En cas de séparation, parent qui a la garde de l’enfant pendant le séjour

Nom

Prénom

EN CAS D’URGENCE durant le séjour (autre que les responsables légaux)

Contact (obligatoire)

Nom

Prénom

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

Lien par rapport à l’enfant

Contact

Nom

Prénom

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

Lien par rapport à l’enfant

Contact

Nom

Prénom

Téléphone 10 chiffres avec ou sans espaces, ex: 01 23 45 67 89 ou 0123456789

Lien par rapport à l’enfant

Je soussigné(e) ( Nom et prénom du parent qui confirme) (obligatoire)

Nom

Prénom

E-mail

Autorise les responsables du séjour à traiter mon enfant en cas de poux (obligatoire)

Oui

Non

Autorise les services municipaux de la ville à fixer et reproduire l’image de mon enfant par diffusion et publication des films et/ou photographies, sur tous les supports de communication de la ville (obligatoire)

Oui

Non

Redistribution aux refusés vacances d’été 2024 – Séjours service animation

VACANCES D’ÉTÉ 2024 :