Fiche de renseignements

fiche de renseignement

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT

Sexe ( obligatoire )
Votre enfant est-il autorisé à rentrer seul (hors maternelle) ? ( obligatoire )

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESPONSABLES DE L’ENFANT

Situation familiale des parents : ( obligatoire )
Parent 1 ( obligatoire )
Parent 2
Souhaitez-vous recevoir vos factures par mail ? ( obligatoire )

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE FOYER OU VIT L’ENFANT

Lieu de résidence de l'enfant ( obligatoire )
Précisez le régime CAF
Autorisation utilisation de Mon compte PARTENAIRE CAF pour prise en compte de diverses aides de la CAF

En cas de séparation

Je certifie avoir la garde

Conjoint du père ou de la mère

LISTE DES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D’URGENCE OU AUTORISEES A VENIR CHERCHER LES ENFANTS

Mentionner obligatoirement une personne

Lien par rapport à l'enfant ( obligatoire )
Autorisé à récupérer (pour les maternelles la personne doit avoir obligatoirement 15 ans) ( obligatoire )
Appeler en cas d’urgence ( obligatoire )
Lien par rapport à l’enfant
Autorisé à récupérer (pour les maternelles la personne doit avoir obligatoirement 15 ans)
Appeler en cas d’urgence
Lien par rapport à l’enfant
Autorisé à récupérer (pour les maternelles la personne doit avoir obligatoirement 15 ans)
Appeler en cas d’urgence
Lien par rapport à l’enfant
Autorisé à récupérer (pour les maternelles la personne doit avoir obligatoirement 15 ans)
Appeler en cas d’urgence

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT ACCUEILLI

Le mineur présente-t-il des troubles de santé ?

Allergies alimentaires ( obligatoire )
Allergies médicamenteuses ( obligatoire )
Autres allergies ( obligatoire )
Asthme ( obligatoire )
Diabète ( obligatoire )
Epilepsie ( obligatoire )
Le mineur suit-il un traitement médical régulier ? ( obligatoire )

Si oui, prendre contact avec le Pôle Accueil ou le service concerné pour la mise en place d’un éventuel PAIM (projet d’accueil individualisé municipal).

Le trouble de la santé implique-t-il une conduite particulière à suivre en cas d’urgence pendant le déroulement de l’accueil de loisirs ou le séjour avec hébergement ?

Si oui, PAIM obligatoire à réaliser avant toutes inscriptions.

Autres difficultés et précautions à prendre (suivi spécialisé, handicap moteur, troubles du comportement …)
Si oui, bénéficie-t-il d’une notification

DONNEES LEGALES

Le Pôle Accueil Population dispose de moyens informatiques destinés à gérer l'inscription des usagers. Les informations enregistrées sont réservées à l'usage du service concerné et ne peuvent être communiquées. Conformément aux articles 32 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, ainsi qu'au Règlement Général sur la Protection des Données Personnelles (RGPD) du 27 avril 2016, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations le concernant en s'adressant au Pôle Accueil Population.La durée de conservation des données est de 5 ans. Vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification, de portabilité, d'effacement de celles-ci ou une limitation du traitement. Vous pouvez vous opposer au traitement des données vous concernant et disposez du droit de retirer votre consentement à tout moment en vous adressant au Délégué à la protection des données de la Collectivité à l'adresse suivante : Avenue René Cassin BP5, 13771 Fos-sur-Mer Cedex. Vous avez la possibilité d'introduire une réclamation auprès de la CNIL.

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’inscription des enfants. Lu et approuvé ( obligatoire )
Je certifie, la véracité de l’ensemble des informations communiquées ci-dessus, m’engage à communiquer toutes modifications en cours d’année au service Pôle Accueil et accepte les conditions du règlement intérieur. Lu et approuvé : ( obligatoire )

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